摘要：目的：分析护理不良事件的原因，以探讨防范对策。方法：应用根本原因分析法对2008年至2011年的护理不良事件75例进行调查分析。结果：系统原因是护理不良事件的根本原因，教育培训是系统缺陷中最多见的原因。结論：为预防护理不良事件发生，应转变管理理念，强化培训教育，合理使用人力资源，实行人性化管理。

　　关键词：护理不良事件 原因 解决措施

　　【中图分类号】r-1 【文献标识码】b 【文章编号】1008-1879（2012）12-0450-02

　　本文采用rca法对我校附属医院75例护理不良事件作回顾性分析，研究分析护理不良事件的最根 ……阅读全文